burmeister Orthopädie & Unfallchirurgie

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Kreuzband Rekonstruktionen

Gemäss einer der Schweizer Unfallstatistik (UVG) ereignen sich ca. 39.000 Knieverletzungen pro Jahr. Eine Hochrechnung ergab, dass ca. jeder 100ste Einwohner in der Schweiz eine Knieverletzung pro Jahr erleidet. In 16% der Fälle ist hier das vordere Kreuzband (VKB) mitbetroffen, es handelt sich also um eine insgesamt häufige Verletzung. Sie stellt mit dem Innenband die häufigste Bandverletzung des Kniegelenkes dar.
Bei über 70% handelt es sich um Freizeit-Sportverletzungen. Zu den typischen Sportarten zählen der alpine Skisport und der Fussball. Nur 10% sind auf Berufsunfälle zurückzuführen.
Typischer Entstehungsmechanismus für eine Ruptur (Riss) des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist das Verdrehen des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach aussen.
Die Patienten beschreiben, einen Riss verspürt zu haben, teilweise sogar mit einem Geräusch verbunden. Der Erguss im Gelenk und die einhergehenden Schmerzen sowie ein Unsicherheitsgefühl im betroffenen Bein führen dann zur Vorstellung beim Arzt. Ziel ist es zunächst das Ausmass der Knieverletzung abzuschätzen und die richtigen weiteren Schritte einzuleiten. Unfallmechanismus, Beschwerden und der klinische Befund sind oft typisch. Bei Verdacht einer Kniebinnenverletzung wird standardmässig die Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt. Diese Untersuchung besitzt für Erkennung einer VKB-Ruptur eine Sensitivität von über 90%. Die Frage ob eine Ruptur des VKB operativ zu versorgen ist, erweist sich nicht als so einfach und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Die Kernfrage ist, ob eine Instabilität im betroffenen Kniegelenk vorliegt. Die Instabilität kann über Scherkräfte zu einer verstärkten Abnutzung von Knorpel und Menisken führen oder gar ein erneutes Trauma begünstigen, bei dem schwere Knorpel-und Meniskusverletzungen entstehen können. Eine vermehrte Abnutzung ist vorprogrammiert. Eine Operation mit Stabilisierung des Kniegelenks soll dies verhindern.
Ziel ist es somit, dem Patienten ein annährend gleiches Aktivitätsniveau wie vor dem Unfall zu ermöglichen.
Prinzipiell ist die aktuelle Lehrmeinung, dass Patienten mit einem subjektiven Instabilitätsgefühl oder einer objektivierbaren Instabilität (Pivot Shift Test positiv) und/oder begleitenden Knorpel-oder Meniskusschäden, operativ stabilisiert werden sollten.

Das vordere Kreuzband verläuft im Kniegelenk von der Innenfläche der äusseren Oberschenkelrolle (Notch) zum Schienbeindach, relativ zentral. Zu den Hauptaufgaben gehören die Stabilisierung des Kniegelenkes nach vorne, die Begrenzung der Unterschenkelrotation, die Stabilisierung gegenüber Kräften, die von der Seite auftreten. Zudem ist das VKB mit Mechanorezeptoren ausgestattet, die für die Tiefensensibilität (Propriozeption) wichtig sind. Unter der Tiefensensibilität versteht man die Wahrnehmung von Körperbewegungen und Gelenkpositionen im dreidimensionalen Raum.

Konservative Therapie

Patienten mit einer wenig ausgeprägten Instabilität im Alltag ohne grössere sportliche Aktivitäten, benötigen keine operative Versorgung. Auch ältere Patienten mit vorbestehender Arthrose, können in den meisten Fällen konservativ therapiert werden. Ziel der konservativen Therapie ist das Erreichen einer normalen Beweglichkeit und die Schmerzreduktion. Unter physiotherapeutischer Anleitung wird die Muskelkraft, Ausdauer und Koordination verbessert. Je nach Bedarf können begleitend spezielle Orthesen verschrieben werden. 

Operative Therapie (konventionell)

Wie bereits erwähnt gilt prinzipiell, dass Patienten mit einem subjektiven Instabilitätsgefühl und begleitenden Knorpel oder Meniskusschäden, operativ stabilisiert werden sollten. Hinzu kommen Patienten, bei denen eine hohe körperliche Belastung vorliegt, kniebelastende Sportarten weiter betrieben werden möchten. Ebenso sollte die operative Versorgung erfolgen, wenn zusätzliche Stabilisatoren wie z. Bspl. das hintere Kreuzband oder die Seitenbänder mitverletzt sind. Bei chronischen, also über einen längeren Zeitraum bestehende Instabilitäten, wird die Indikation zur Operation gestellt, wenn ein entsprechender Meniskusschaden vorliegt oder es zu einem Unterschenkelwegrutschen (giving-way) bei alltäglichen Belastungen kommt. Bei sehr jungen Patienten wird die Indikation zur operativen Versorgung grosszügig gestellt, weil durch ihre hohe körperliche Aktivität weitere Folgeverletzungen sehr wahrscheinlich sind.

Als Transplantat kommen in den meisten Fällen entweder die Patellarsehne als Knochenblocktransplantat oder die Semitendinosussehne allein oder in Kombination mit der Gracilissehne zur Anwendung. Bei der Patellarsehne kommt es häufiger zu Problemen an der Entnahmestelle, so dass man zunehmend die Semitendinosus- und oder Gracilissehne benutzt. Länge und Dicke des Transplantates spielen neben der Art der Verankerung eine entscheidende Rolle, damit postoperativ ein gutes Ergebnis erzielt werden kann. Zudem muss das Transplantat durch einen Bohrkanal „gezogen“ werden. Die Bestimmung dieser Bohrkanäle muss anatomisch nahezu exakt dem ehemaligen Ansatz und Ursprung des VKB`s entsprechen, ebenso muss die Spannung des Transplantates korrekt eingestellt sein, um einen reibungslosen Ablauf im Kniegelenk zu gewährleisten. Zur Fixierung des Transplantats kommen gelenksferne und gelenksnahe Implantate zur Anwendung. Bei der gelenksfernen, femoralen Verankerung wird das Flip-tec Plättchen, welches über einen kräftigen Faden mit dem Transplantat verbunden ist, eingebracht und wie ein Umklappdübel gekippt. Beim Spannen des Transplantats legt sich das Plättchen an der Kortikalis des Oberschenkelknochens an und hält damit das Transplantat in Position. Tibialseitig wird in den Bohrkanal parallel zum Transplantat eine Interferenzschraube eingebracht. Sie drückt das Transplantat gegen den Knochen und verhindert somit Auslockerungen des Transplantats im Schienbeinknochen (Scheibenwischerphänomen). Zusätzlich wird das mit Fäden armierte Transplantat am Bohrkanaleingang mit einem Button gesichert.
Der optimale Operationszeitpunkt ist kaum in Wochen nach dem Unfall zu beziffern. Früher galt eine Wartefrist von 6 Wochen zwischen Unfall und Operationszeitpunkt. Viel wichtiger ist die Evaluation des Zustands vom Kniegelenk. Das Kniegelenk sollte nicht mehr geschwollen sein, keinen intraartikulären Erguss haben und mindestens 120° biegbar sein. Operationen während des posttraumatischen Reizzustandes, können zu Vernarbungen im Gelenk und damit zu persistierenden Bewegungseinschränkungen führen (Arthrofibrose). Liegt eine begleitende Meniskuspathologie vor, so ist die Frage nach dem einzeitigen bzw. zweizeitigen Vorgehen u.a. davon abhängig, ob der Meniskus refixiert  oder nur ein Teil reseziert wird.
Die Nachbehandlung verläuft in mehreren Phasen und erstreckt sich nach der Operation über 3-4 Monate. Kontaktsportarten oder auch Skifahren sind frühestens nach 8 Monaten wieder zu empfehlen.

Operative Therapie (mit Ligamys)

Seit einigen Jahren gibt es eine Operationsmethode, die das vordere Kreuband nicht ersetzt sondern erhält. Dabei wird das gerissene Kreuzband mit Fäden armiert. Zusätzlich wird eine Kordel im Verlauf des Kreuzbandes eingebracht, welches mit einer implantierten Feder verbunden ist. Diese soll das Kniegelenk stabil halten bis das genähte Kreuzband eingeheilt ist. Voraussetzung ist, dass der Kreuzbandriss nicht älter als 3 Wochen sein darf. Die Ergebnisse sind vielversprechend. Sie erfahren über die Homepage "ligamys.com" mehr über diese Methode.

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